2. 2. 1 适应证及禁忌证:TRA的适应证包括接受抗凝或抗血小板聚集治疗､肥胖､锁骨下动脉近心段和椎动脉严重迂曲､锁骨下动脉变异或主动脉弓严重扭曲变异(Ⅲ型牛角弓､头臂干和左颈总动脉呈小角度或平行形态,尤其朝向升主动脉或者降主动脉时)､股动脉粥样硬化斑块以及胸腹主动脉､髂股动脉重度狭窄或闭塞和因腰椎病变不能耐受卧床制动等[36-37]｡
TRA的禁忌证:无明显桡动脉搏动者;已知血管闭塞性疾病,如雷诺病､Takayasu动脉炎或血栓闭塞性脉管炎;桡动脉闭塞者;近期右上肢或者上胸部外伤史;因血液透析存在同侧动静脉瘘者;右上肢淋巴水肿患者[38-39]｡
2. 2. 2 操作规范
2. 2. 2. 1 术前评估:既往TRA建立前需通过Allen′s 试验和Barbeau试验(使用脉搏血氧测量和体积描记法)评估手部侧支循环状态｡但是目前术前行侧支循环状态试验的必要性存在明显争议[40]｡有研究指出,由于手腕部存在动态性的侧支循环,Allen′s 试验和Barbeau试验并不能充分预测TRA术后出现手部缺血情况[41]｡但是,鉴于桡动脉闭塞可能导致手部缺血坏死等严重并发症,临床上并未放弃其在术前对侧支循环评估的部分应用｡有研究表明,桡动脉直径较小与TRA术后桡动脉闭塞风险增加相关,因此建议术前通过超声评估桡动脉直径,将桡动脉直径< 2 mm作为TRA的相对禁忌证[42]｡一项前瞻性研究结果显示,穿刺前至少30 min局部外用40 mg利多卡因凝胶或30 mg硝酸甘油软膏能够增加桡动脉直径,有助于TRA的建立[43]｡有研究指出,经桡动脉建立通路行诊断性造影时,桡动脉直径应至少大于4 或5 F短鞘外径;而经桡动脉建立通路行介入治疗时,桡动脉直径应至少大于5或6 F短鞘外径[38]｡
2. 2. 2. 2 导管选择:导管的选择取决于介入手术类型｡行诊断性造影时通常使用5 F西蒙-1或西蒙-2导管,通过导丝引导至主动脉弓后选择性超选靶血管,进行脑血管造影｡大多数介入治疗中采用6 F的导引导管在长度为125 cm的超选导管及导丝的引导下进入靶血管;而7 F薄壁鞘搭配7 F导引导管可提供更大内腔的治疗通路｡对于特定类型手术(如血流导向装置置入术),可不使用短鞘而直接使用0. 088 英寸的长鞘,并使用超选导管及硬导丝以增加通路系统的支撑力｡导引导管到位后的介入治疗程序与股动脉入路相似｡
目前研究报道的经桡动脉建立通路的3 种常用导管组合:(1)6 F桡动脉短鞘+ 6 F Envoy DA 导管(Codman Neuro,美国)+ 125 cm 西蒙-2造影管+ 180 cm 0. 035英寸软头亲水导丝(Glidewire,美国);(2)0. 088英寸Infinity长鞘(Stryker,美国)+ 125 cm 西蒙-2造影管+ 180 cm 0. 035英寸软头亲水导丝,适用于桡动脉直径≥ 2. 5 mm的患者;(3)将桡动脉鞘直接置换为中间导管,如0. 072 英寸Navien(Medtronic,美国)+ 0. 070 英寸Sofia + 0. 060 英寸Syphontrak(DePuy Synthes,美国),适用于桡动脉直径< 2. 5 mm 的患者[37]｡亦有研究报道使用桡动脉专用的长鞘行介入治疗[44]｡
2. 2. 3 并发症及处理:多项研究表明,与经股动脉入路相比,TRA发生通路部位相关并发症的风险显著降低(均P<0.05)[45-47]｡但2022年澳大利亚的一项研究结果显示,TRA和经股动脉通路行脑血管造影术后出现1 个以上无症状新发脑梗死病灶的患者比例分别为17. 5%(18 / 103)和5.2%(5 / 97),差异有统计学意义(P = 0. 007)[48]｡TRA常见并发症包括桡动脉痉挛(可导致导管滞留和桡动脉外翻)､桡动脉闭塞(可引发手部缺血)和桡动脉穿破(可引发前臂血肿和筋膜室综合征)｡罕见的并发症包括桡动脉假性动脉瘤､肉芽肿或无菌性脓肿形成以及动静脉瘘形成｡
2. 2. 3. 1 桡动脉痉挛:桡动脉是一根富含α-1 受体的肌性动脉,与其他血管相比更容易发生痉挛[49]｡桡动脉痉挛会导致血管腔直径显著减小,通过使用生理盐水稀释的肝素､硝酸甘油和维拉帕米的“鸡尾酒”经动脉内给药可预防桡动脉痉挛,该疗法能够诱导桡动脉快速和长时间舒张,降低术中桡动脉痉挛的发生风险[50-52]｡术前外用维拉帕米-硝酸甘油-利多卡因联合凝胶也能显著扩张桡动脉,并缓解穿刺时的疼痛[53]｡与不使用长度为23 cm亲水鞘比较,使用长度为23 cm的亲水鞘也可以降低桡动脉痉挛的发生率(P<0.01),其可保护桡动脉,并减少导管对血管壁的重复摩擦[54]｡缓解动脉痉挛的方法包括前臂热敷､加深镇静或诱导全身麻醉,并动脉内给予血管舒张剂[55]｡一项前瞻性随机对照研究表明,与动脉内给予硝酸甘油和维拉帕米联合用药相比,通过鞘内注射生理盐水(10 ml / s,共10 ml)诱导压力介导的血管舒张可使桡动脉管腔直径显著增加[(0. 85 ±0.46)mm比(0. 03 ± 0. 24)mm,P < 0. 01],而引起血压下降的幅度更低[处置前后血压差:(- 3. 8 ± 24. 0)mmHg 比(- 31. 6 ± 19. 0)mmHg,P < 0. 01][56]｡另一项随机对照研究表明,与舌下服用硝酸甘油相比,将血压袖带加压维持在基线收缩压以上充气5 min,诱导血流介导的血管舒张,桡动脉恢复搏动的时间类似[中位时间:7 . 0(6 . 5,9 . 0)min比8. 0(7 . 0,9 . 0)min,P >0. 05]且头痛(0 比40%,P<0.01)和血压降低(3%比47%,P < 0.01)的发生率更低[57]｡也有个别案例报道,上述方法均无效时,在麻醉师协助和超声引导下行桡神经或臂丛神经阻滞可作为一种补救性措施[58-59]｡
2. 2. 3. 2 导管滞留:严重的桡动脉痉挛加之过度的导管操作或扭结及桡动脉迂曲可导致导管滞留｡对于锁骨下动脉严重迂曲患者,要避免专注于头端成袢的操作而忽视导管近端过度旋转导致的打折扭结｡若导管打折形成扭结未及时发现,在下撤导管过程中易将扭结卡顿在腋动脉或肱动脉内,造成严重并发症｡导管中任何扭结均应通过反向旋转或在导管内引入导丝来缓慢而小心地解开｡如尝试失败,可将扭结的导管整体前推,使头端部分进入主动脉弓,经股动脉入路使用抓捕装置抓牢导管头端,轻轻后拉解袢后再经桡动脉撤出｡任何留置在动脉系统内的导管碎片均可能导致手部缺血､血栓形成或感染｡
2. 2. 3. 3 桡动脉外翻:桡动脉外翻是由严重的桡动脉痉挛引起的极其罕见的并发症,可能会影响导管和鞘的移除｡当遇到严重的桡动脉痉挛时,可使用镇痛､血管扩张剂加深镇静,甚至行全身麻醉来处理｡这些措施通常能够成功,但绝不能强行拔出器械｡预防和治疗桡动脉痉挛是防止桡动脉外翻的主要手段[54,60]｡
2. 2. 3. 4 桡动脉闭塞:桡动脉闭塞是TRA常见的并发症,手术医师常低估其发生率,其术后24 h内发生率约为7. 7%,由于其可自发性再通,术后1 个月后其发生率可下降至5. 5% [61]｡桡动脉闭塞与使用较大管径的鞘､较小管径的桡动脉和糖尿病史相关｡研究显示,17例应用6 F长鞘行TRA介入治疗的患者,治疗后3 个月有7 例患者发生桡动脉闭塞;与常规桡动脉穿刺相比,在掌浅支分支近段行桡动脉穿刺,可以降低穿刺后24 h桡动脉闭塞发生率(1. 2%比8. 8%;OR = 7. 4,95% CI:1. 6 ~ 34. 3,P = 0. 003)[62]｡
由于桡动脉和尺动脉在手掌部位形成交通支,桡动脉闭塞后通常可经尺动脉末端侧支供血,患者可无明显手部缺血症状｡尽管如此,仍应尽量避免桡动脉闭塞｡因为,首先,桡动脉闭塞可影响桡动脉作为冠状动脉旁路移植术､颅外-颅内血管旁路移植术和血液透析动静脉瘘通路的实施与建立;其次,桡动脉闭塞将使后期同侧TRA 介入治疗难以实施｡一项纳入106例接受多次TRA神经介入手术患者的研究显示,操作成功率为94. 3%(100 / 106),6例失败中的5例是由桡动脉闭塞所致[63]｡最后,桡动脉闭塞的症状包括患者手部桡侧感觉异常(发生率:1. 52% ~ 1. 61%)､手部或手指运动功能减弱(发生率:0. 26% ~ 0. 49%)､穿刺或闭塞部位疼痛(发生率:6. 67% ~ 7. 77%),部分患者的主诉症状可能是自限性的[64],但是目前尚无足够的随访数据来准确估计症状持续时间｡此外,在极少数情况下,桡动脉闭塞可发展为手部严重缺血[55]｡对于桡动脉穿刺导致的损伤,建议采用超声检测评估与随访｡
2. 2. 3. 5 桡动脉穿破:桡动脉穿破是TRA罕见的并发症,发生率为0. 1% ~ 1. 0%,其危险因素包括女性､高龄､身材矮小､高血压病､血管极度迂曲､过度抗凝､桡动脉解剖异常､导丝或导管操作不当等[65-66]｡当导丝推进遇到阻力或穿刺部位手术中出现疼痛时,应怀疑桡动脉穿破｡未及时发现和处理的桡动脉穿破可能会发展为前臂血肿和筋膜室综合征｡
2. 2. 3. 6 前臂血肿:在桡动脉穿刺部位或前臂形成血肿是一种罕见的并发症｡前臂血肿分为4 级:1 级(局部､浅表)为血肿直径< 5 cm;2级(中度肌肉浸润)为血肿直径< 10 cm;3级为血肿延伸至肘关节远端;4 级为血肿延伸至肘关节近端;发病率依次为≤5. 0%､< 3. 0%､< 2. 0%､≤ 0.1%,前臂血肿的发生与桡动脉闭塞､严重的穿刺点出血､止血不当､桡动脉穿破､使用非涂层鞘以及女性有关[67]｡
对于无症状､非进展性的前臂血肿可保守治疗,包括观察､患肢抬高和局部压迫｡早期发现是处理前臂血肿的关键,必要时可中和抗凝药物(如使用鱼精蛋白)｡1级和2级的血肿可采用镇痛､附加压迫和局部冰敷治疗,而3 级和4级血肿则可采用血压袖带充气至低于基线收缩压20 mmHg持续压迫,并每15分钟通过指脉氧监测放气1次｡
血肿进展或引起神经血管损害时须进行紧急检查,以确认桡动脉和尺动脉是否通畅,评估指间血流灌注情况,并测量筋膜室压力,前臂血肿较少发展为需要手术清除血肿的骨筋膜室综合征[67]｡
2. 2. 3. 7 骨筋膜室综合征:前臂骨筋膜室综合征是一种罕见但非常严重的TRA并发症,其病因与前臂血肿相同,有研究者将其判定为5级前臂血肿,其发生与女性合并低体质量指数相关[68]｡正常前臂筋膜室内压力为< 10 mmHg,若筋膜室压力升高大于30 mmHg,可诊断为急性骨筋膜室综合征,其临床表现为桡动脉穿刺术后出现急性前臂肿胀､苍白和疼痛,进一步发展为肌肉和神经缺血,若不及时处理,可出现前臂的残疾和肌挛缩[69]｡
对于骨筋膜室综合征的预防手段包括术前通过超声检查评估手掌血流量,即分别测量尺动脉与桡动脉血流量,术中使用肝素抗凝,正确处理桡动脉迂曲和术中桡动脉痉挛,避免导丝或导管的暴力､错误操作,术后动态观察止血装置及穿刺的异常情况｡
骨筋膜室综合征的处理方法包括在疼痛或肿胀部位给予低于基线收缩压15 ~ 20 mmHg的血压袖带压力,并通过指脉氧饱和度的监测了解指端皮肤颜色与血流灌注情况,每次持续15 min,重复2次｡在逆转抗凝或终止治疗时应维持血压于基线水平,严格控制血压,避免血压过高及过低｡大多数病例保守治疗后可好转,但偶尔需要手术切开筋膜减压处理｡
2. 2. 3. 8 桡动脉假性动脉瘤:桡动脉假性动脉瘤是TRA术后相对罕见的并发症,发生率约为0. 03% [70],临床表现为术后几天至几周穿刺点局部出现搏动性肿块伴疼痛,通常采用动脉彩色多普勒超声即可以确诊｡桡动脉假性动脉瘤可能由过度抗凝､桡动脉异常穿破､多次穿刺和止血压迫不足引起,其治疗包括局部的加压或超声引导下压迫假性动脉瘤颈,或超声引导下局部注射凝血酶等,必要时可行手术治疗｡
2. 2. 3. 9 肉芽肿和无菌性脓肿形成:肉芽肿和无菌性脓肿是穿刺后罕见的并发症,是机体对保留于皮肤内的鞘膜涂层的反应引起的自限性疾病[71],表现为术后2 ~ 3周内在穿刺点附近形成的压痛性肿块,易被误诊为桡动脉假性动脉瘤,可通过多普勒超声检查鉴别诊断｡对于无发热及白细胞增高的患者无需使用抗生素｡急性肉芽肿在术后几周内可自行消退,慢性肉芽肿在术后几个月内可消退｡操作医师应注意在置鞘前用湿纱布擦拭血管鞘,去除多余的亲水材料,以减少肉芽肿和无菌性脓肿形成｡
2. 2. 3. 10 动静脉瘘:由于桡动脉相伴的桡静脉较细,动静脉瘘的发生非常罕见,发生率< 0. 03% [55]｡通常表现为穿刺点附近的肿块或可触及动静脉瘘特有的局部“震颤”,听诊“杂音”,行多普勒超声检测可以确诊｡治疗方法包括延长压迫时间,置入覆膜支架或手术修复｡